瓣膜病的抗栓治疗

兴宁A8网 · 发表于 2011/7/18 13:46

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>　　1　风湿性瓣膜病的抗栓治疗周围血管栓塞在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（如主动脉瓣关闭不全），据推测，在整个疾病过程中发生率至少为五分之一。如合并房颤，则发生率比窦性心律者提高7倍。Coulshed等观察了839例二尖瓣病，二尖瓣狭窄窦律者栓塞发生率为8%，合并房颤为31.5%，明显瓣膜反流窦律者为7.7%，合并房颤为22%，二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。值得注意的是，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的病人或在出现临床症状的早期。
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>　　Fleming和Bailey等发现，500个没有抗凝治疗的二尖瓣病中抗栓发生率为25%，而217个抗栓治疗的病人发生率仅为0.8%。
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>　　二尖瓣瓣膜成形术（球囊扩张术）不能减少血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗，一般的做法是，不管有无房颤，术前至少抗凝3周，术后至少抗凝4周。有人认为术前食管内超声（TEE）没有发现血栓者，术前可不抗凝，但应清楚，没有发现血栓不等于不发生栓塞；如发现血栓，应抗凝治疗至血栓消失后方可手术。应当清楚，相同的出血事件不能抵消血栓栓塞事件的发生，因为后者的结果更为严重。
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>　　2　换瓣术后病人的抗凝换瓣手术成功后仍有较高的死亡率，许多病人不是死于心脏问题，而是死于抗栓不足导致的脑栓塞，或由于没有很好的监测和随访而发生脑出血。
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>　　应在抗凝门诊将换瓣病人管理起来，定期监测、随访，正确和合理的使用口服抗凝药物。我们强烈推荐所有机械瓣病人都要接受长期（永久）口服抗栓治疗，这是预防瓣膜置换术后血栓栓塞事件发生的根本措施，维持国际标准化比值（INR）与2.5～3.5。换瓣的病人许多伴有房颤，可考虑同时口服阿司匹林。生物瓣术后最初3个月内存在血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，故推荐二尖瓣部位的生物瓣术后抗凝3个月。生物瓣换瓣的病人，如手术时心房内发现血栓、伴房颤、或有血栓栓塞病史者，应长期抗凝，维持INR于2.0～3.0。
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>        3   心房纤颤的复律 Bjerkelund和Orning 在一前瞻性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3%，接受抗凝低至0.8%。
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>　　据认为，心房内附壁血栓约需要两周时间才能机化，并结实地附着于心房壁，心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。复律后，正常的心房（尤其心耳部位）收缩可能需要2～4周才能恢复。因此，对于房颤持续48小时而行电复律的病人，复律前应抗凝3周，维持目前国际标准化比值（INR）于2.5（2.0～3.0），恢复成功后抗凝4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞。如房颤复发或存在其他情况，如二尖瓣病、心肌病或有血栓塞病史，抗凝要超过4周。
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>　　房颤发生后的48小时以内血栓形成的机会很少，电复律是安全的，超过48小时就需要按推荐的办法抗凝。据报道，口服奎尼丁复律栓塞发生率在400个病人中为1.5%，因此建议同电复律一样，需要口服抗凝治疗，方法同房颤。
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>　　房扑与房颤的情况相似，复律前3周、复律后4周口服抗凝，目标INR也是2.5。
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>　　对房颤需紧急电复律的病人，如血流动力学不稳定、房颤可能复发或超声可疑心房内血栓者，应使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。